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[ 索引號 ]	11500230008686430A/2025-00080	[ 發文字號 ]	無
[ 主題分類 ]	衛生	[ 體裁分類 ]	行政處罰
[ 發布機構 ]	豐都縣衛生健康委員會
[ 成文日期 ]	2025-03-27	[ 發布日期 ]	2025-03-27

[ 索引號 ]	11500230008686430A/2025-00080
[ 發文字號 ]	無
[ 主題分類 ]	衛生
[ 體裁分類 ]	行政處罰
[ 發布機構 ]	豐都縣衛生健康委員會
[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]	2025-03-27
[ 發布日期 ]	2025-03-27

以案釋法—譚某未按《病歷書寫基本規范》填寫病歷案

【案情介紹】

2024年1月2日，某縣衛生健康委員會執法人員在某牙科診所醫師譚某陪同下對該門診部進行現場檢查。該門診部治療室三內操作臺上查見患者吳某門診病歷檔案《就診知情同意書》的患者、醫生簽名處空白。治療室二內操作臺上查見代某、秦某《拔牙知情同意書》2份，醫生簽名空白。執法人員現場提取相關處方箋、病歷資料，拍照錄像留證。

2024年1月10日，執法人員對醫師譚某進行詢問調查，譚熙自述負責某門診部的處方、病歷的管理，承認接診秦某、代某并拔牙，未在《拔牙知情同意書》簽名；對吳某進行了口腔治療，因工作忙未在《門診病歷就診同意書》簽字。2024年2月27日，執法人員對該門診部的經營者譚某某進行詢問調查，其陳述由譚某負責該門診部的處方、病歷的管理，譚某因工作忙導致沒有簽字。

該縣衛生健康委員會經調查確認，醫師譚某存在未按規定填寫病歷的行為。該案于3月7日調查終結，3月22日向譚某依法送達了行政處罰事先告知書，擬作出警告，并處罰款10000元的行政處罰，同時書面告知被處罰人有權提出陳述和申辯、聽證的權利。因被處罰人自愿放棄陳訴和申辯，且逾期未提出聽證，視為放棄聽證。4月1日處罰機關向被處罰人依法送達了行政處罰決定書，被處罰人自覺完全履行，同年4月3日本案予以結案。該門診部未按規定填寫病歷等違法行為另案調查處理。

【案件評析】

（一）違法主體認定準確。

本案中，醫師譚某在執業過程中未按《病歷書寫基本規范》填寫病歷的行為，違反了《醫療糾紛預防和處理條例》的相關規定，譚某作為注冊在門診部唯一的執業醫師，負責門診部的病歷管理和執業助理醫師的處方審核，作為承擔對應法律責任的主體適格。

（二）違法事實清楚、證據充分。

本案案卷材料證據包括書證、視聽材料、證人證言、當事人陳述、現場筆錄等多種證據，符合證據的真實性、關聯性、合法性，能夠形成完整的證據鏈，證明違法事實充分有力。

（三）處罰適用法律依據準確，裁量適度。

譚某未按規定填寫病歷違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款、第二款的規定“醫療機構及其醫務人員應當按照國務院衛生主管部門的規定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明”，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第（四）項規定“醫療機構及其醫務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任：未按規定填寫、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷；”以及參照《重慶市衛生健康行政處罰裁量基準》YL110A的規定“初次發現的，對醫療機構和醫務人員給予警告，并處1萬元以上2萬元以下罰款”的規定，考慮譚某系初次違法，本著處罰與教育相結合的原則，予以譚某警告并處罰款1萬元的行政處罰，裁量適當。

【思考建議】

《病歷書寫基本規范》中規定，病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。?

《中華人民共和國民法典》第一千二百二十五條“醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當及時提供”和《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款、第二款“醫療機構及其醫務人員應當按照國務院衛生主管部門的規定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明”顯示了病歷資料對民事責任糾紛處理和行政責任承擔的重要作用。因此，醫療機構需貫徹執行法律法規規定，完善病歷書寫制度并督促醫師嚴格執行，醫務人員要遵法守法，及時客觀的書寫病歷資料，共同維護患者的生命健康權益。

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